Cálculos biliares
Colelitíase é a presença de cálculo(s) no interior da vesícula biliar. Popularmente conhecida como Pedra na Vesícula.
Coledocolitíase é a presença de cálculo(s) no ducto colédoco. Popularmente conhecida como Pedra no canal da bile.
Os cálculos biliares quanto à sua composição podem ser:
· de Colesterol (10 a 15%)
· de Pigmentos (biliares) (5 a 10%)
· de Carbonato de Cálcio (raros)
· Mistos, os mais frequentes (± 80%)
PERGUNTAS
Qual a função da vesícula biliar e onde está localizada?
- Sua principal função é armazenar a bile produzida pelo fígado e concentrá-la. A vesícula biliar não produz bile. O fígado é o órgão responsável pela produção da bile
- Após uma refeição, a vesícula biliar se contrai liberando bile para um canal biliar chamado colédoco, que por sua vez carreia a bile até a primeira porção do intestino (duodeno). No intestino a bile participará do processo digestivo ao encontrar o alimento.
- A vesícula está localizada sob o lobo hepático direito e tem o formato de uma pera.
Qual a função da bile?
- A bile é uma secreção do fígado com várias funções. Participa do processo digestivo auxiliando na digestão das gorduras pela propriedade de emulsificação.
O que acontece com a pessoa que opera a vesícula (extrai a vesícula)? Terá algum problema digestivo?
- Mesmo sem a vesícula, a bile continua sendo produzida pelo fígado e alcançando seu destino final que é o intestino. O Fígado de um adulto produz diariamente em torno de 900 ml de bile (quase 1 litro). A bile continuará percorrendo seu trajeto normal pela via biliar principal. Os canais biliares passarão a desempenhar o papel da vesícula. Desta forma o paciente sem vesícula não terá grande prejuízo no processo digestivo, pelo contrário, poderá ter benefício já que a retirada da vesícula com cálculos elimina a possibilidade de crises de cólica biliar e outras complicações.
- Podemos comparar a liberação de bile com o fornecimento de água para uma residência. A vesícula desempenharia o papel de uma caixa d'água. No caso de um paciente operado (sem vesícula), corresponderia à uma residência sem caixa d'água, na qual nunca faltaria o fornecimento de água da rede (pois a produção de bile pelo fígado nunca para). A água das torneiras da casa viria diretamente da rede (empresa de saneamento) e não mais da caixa d'água. Da mesma forma um paciente operado (sem vesícula) não teria prejuízo no processo digestivo.
O que pode acontecer com pessoas com cálculos que não são operadas?
- Isso depende do estado de saúde do paciente e do tamanho dos cálculos. De uma maneira geral os cálculos podem bloquear a saída de bile da vesícula biliar promovendo um aumento de pressão da mesma, causando crises de Cólica Biliar que podem se repetir de tempos em tempos.
- A obstrução prolongada do canal da vesícula pode evoluir com inflamação e possivelmente uma infecção da vesícula biliar. Esse quadro é chamado Colecistite Aguda. A colecistite aguda mais severa pode evoluir com necrose da parede da vesícula e consequentemente em alguns casos até com perfuração. As infecções graves têm risco de sepses (infecção generalizada), especialmente nos diabéticos e idosos.
- A colecistite aguda pode ainda evoluir para uma forma crônica, com possibilidade de períodos de agudização.
- Quando os cálculos são menores estes podem migrar para dentro do canal biliar principal (colédoco) provocando obstrução do fluxo de bile (do fígado para o duodeno) e consequentemente icterícia (cor amarelada da pele e dos olhos, semelhante a quem tem hepatite), ou algumas vezes podem ocluir também o ducto pancreático ao nível da papila podendo causar pancreatite desde uma forma leve (edematosa) até uma forma grave (necro-hemorrágica), muitas vezes fatal.
- Quando a vesícula está inflamada (Colecistite), ela pode ser bloqueada por uma alça intestinal, que adere a parede da mesma, existindo a possibilidade de uma fístula (comunicação) entre estas duas estruturas. Nesta situação os cálculos presentes mesmo de grande dimensão podem migrar para o intestino. Estes cálculos maiores podem causar uma obstrução intestinal (íleo biliar).
- A maioria das pessoas com câncer de vesícula biliar possui cálculos de vesícula biliar, sendo raro pessoas com câncer de vesícula sem cálculos. Portanto a litíase é considerada um fator predisponente ao câncer de vesícula.
Como podem ser diagnosticados estes cálculos?
- A ultrassonografia abdominal é o método de escolha, pois é exame inócuo, indolor, de baixo custo, fazendo o diagnóstico na maioria dos casos.
Os cálculos de vesícula podem desaparecer sem cirurgia?
- Dificilmente. Em algumas situações, pequenos cálculos podem migrar para a via biliar principal (colédoco), atravessar a papila e atingir o intestino. No entanto existe possibilidade destes cálculos pararem no colédoco, causando obstrução biliar. Ou ainda pior, podem encravar na papila ocluindo também o fluxo de suco pancreático, ocorrendo assim uma pancreatite.
- A dissolução de lama biliar e microcálculo até pode ser possível com certos medicamentos, entretanto esta conduta tem prós e contras.
Por que as pessoas apresentam cálculos biliares?
- Vários fatores podem estar envolvidos na etiologia dos cálculos biliares entre eles citamos:
- Genéticos
- Ambientais
- Doenças intestinais
- Cirurgias gástricas
- Cirrose
- Sexo e Hormônio
- Doenças hemolíticas
- Parasitose
- Paridade
- Obesidade
- Hiperparatireoidismo
- Hiperlipidemias
- Idade
- Diabetes
- Porfirias
- Estenose do ducto biliar principal
SINTOMAS
- Grande parte dos portadores de cálculo biliar são assintomáticos.
- Os pacientes sintomáticos podem apresentar dor na parte superior e central do abdome (região epigástrica) ou no quadrante superior direito do abdome.
- A dor pode ser intensa, contínua, com períodos de exacerbação, as vezes irradiando para as costas. A cólica biliar costuma iniciar-se subitamente e terminar gradativamente.
- Frequentemente a dor é acompanhada de náuseas e vômitos.
- Devido a localização e irradiação da dor, pode ser confundida com problemas do estômago, renais, cardíaco ou até mesmo afecções da coluna vertebral ou muscular.
TRATAMENTO
I. O tratamento de eleição da litíase vesicular é a cirurgia (colecistectomia). Constituem exceções os pacientes com elevado risco operatório ou com pouca expectativa de vida.
II. Apesar de ser uma cirurgia simples e comum, esta deve ser realizada por cirurgião experiente e que saiba abordar a via biliar quando necessário.
III. A cirurgia pode ser realizada por incisão (laparotomia) entretanto atualmente há uma preferência pela realização por Videolaparoscopia independente da gravidade do caso. Além da vantagem estética (cicatrizes mínimas ou imperceptíveis), possibilita um curto período de internação e uma rápida recuperação, com retorno precoce ao trabalho e da prática de atividades físicas.
IV. Colecistectomia é o nome da cirurgia de remoção da vesícula biliar, indicada em casos de cálculos, inflamação pólipos ou neoplasias da vesícula biliar.
V - Em alguns casos de inflamação (colecistite aguda) pode ser indicado um tratamento clínico preliminar.
COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA
Preparo pré-operatório
- Jejum mínimo de 8 horas
- Internação 1 a 2 horas antes da cirurgia (na maiorias dos casos)
- Levar os exames realizados
- Banho e bexiga vazia antes de ir ao Centro Cirúrgico
- Avaliação médica pré operatória. Não deixar de avisar o médico de qualquer medicação que esteja em uso como anti-hipertensivos, anti-coagulantes, aspirina, e outras.
Cirurgia
Habitualmente é realizada sob anestesia geral.
Geralmente por uma pequena incisão em região peri umbilical, promove-se o pneumoperitôneo (por insuflação de gás carbônico na cavidade abdominal), e em seguida é inserido um trocarte nesta posição. Neste trocater será introduzido a ótica laparoscópica para a visualização da cavidade abdominal.
É realizada mais duas ou três pequenas incisões onde serão posicionados outros trocartes. Eles permitirão a entrada de instrumentais como pinças, tesouras ou clipadores, que serão utilizados durante a cirurgia.
Ao final da cirurgia a vesícula é retirada por um dos orifícios.
Fechamos a aponeurose da incisão umbilical e todas as pequenas incisões na pele habitualmente fechamos com 1 ou 2 pontos intradérmicos com fio absorvível.
Em alguns casos onde é detectado previamente presença de cálculos na via biliar (canal da bile), estes podem ser removidos antes da cirurgia, num procedimento chamado papilotomia endoscópica, que é realizado por endoscopia. Este procedimento também poderá ser realizado depois da cirurgia, caso os cálculos de vias biliares, não tenham sidos diagnosticados previamente ou teve sua formação posteriormente a remoção da vesícula.
Pós-operatório
- A dor pós-operatória é de pequena intensidade, e na maioria dos casos controlada com analgésicos simples, sem necessidade de opioides ou analgésicos potentes.
- Náuseas e vômitos podem ocorrer nas primeiras 12 horas.
- Uma dieta é permitida geralmente após 6 horas a cirurgia, desde que não haja náuseas e vômitos persistentes.
- A alta hospitalar é prevista dentro de 24 horas podendo ocorrer no mesmo dia ou manhã do dia seguinte.
- Desde que o paciente esteja bem acordado, é permitido sair da cama e caminhar.
- O paciente poderá tomar banho no mesmo dia.
- indicamos o retorno ao consultório em torno de 1 semana.
- Retorno às atividades habituais em poucos dias (7 dias na maioria dos casos). Atividades com esforço moderado pós 15 dias e grandes esforços após 30 dias.
PERGUNTAS FREQUENTES
EXISTE A POSSIBILIDADE DE NÃO CONSEGUIR FAZER A CIRURGIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA?
Sim, mas felizmente atualmente a probabilidade desta ocorrência é bem pequena. Há diversos fatores que podem contribuir para a conversão para o método convencional (laparotômico). Dificuldades cirúrgicas em casos mais complexos como: inflamação crônica da vesícula biliar, via biliar com cálculos e inacessível a abordagem endoscópica, fistulas digestivas, etc. Nos casos mais complexos dependerá também da experiência do cirurgião. No entanto, caso o cirurgião decida modificar a via de acesso, com certeza estará optando pela segurança do paciente.
QUANDO POSSO RETORNAR AO TRABALHO?
Em torno de 7 dias ou menos na maioria dos pacientes que tem atividades somente burocráticas. Caso a atividade exija médio ou grande esforço físico é recomendável afastamento por 15 a 30 dias dias.
A CIRURGIA POR VIA LAPAROSCÓPICA É SEGURA?
Com um profissional bem preparado, os riscos da cirurgia laparoscópica são semelhantes ao da cirurgia convencional, entretanto a via laparoscópica apresenta diversas vantagens pela menor agressão cirúrgica. Como as incisões são menores, o risco de infecção e hérnias é bem reduzido, além da vantagem estética, do menor período de dor pós-operatória e do afastamento mais curto das atividades habituais (físicas e laborais).
