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CIRURGIA BARIÁTRICA

        Cirurgia Bariátrica é o nome dado às intervenções realizadas no aparelho digestivo com o objetivo de promover a redução do peso corporal, e está indicada para os portadores de obesidade de grandes proporções.

   

        Esta cirurgia não envolve a remoção de tecido adiposo por sucção (lipoaspiração) ou excisão. A Cirurgia Bariátrica consiste em reduzir o reservatório gástrico e/ou a absorção intestinal, ou seja, na promoção da restrição alimentar e/ou disabsorção (ex: desvio intestinal).

    

        Estes dois mecanismos da Cirurgia Bariátrica, ou seja, a restrição alimentar (redução do reservatório gástrico) e diminuição da absorção (por meio de desvio intestinal) podem ser empregados de forma isolada ou combinada, dependendo da técnica.

    

         Entretanto, com os conhecimentos atuais, sabe-se que o efeito da cirurgia bariátrica é mais amplo e complexo, promovendo alterações hormonais diversas, influenciando de forma benéfica no metabolismo, assim como no controle da fome e da saciedade. Estas alterações hormonais variam de intensidade conforme a técnica empregada.

    

        Este efeito metabólico da cirurgia bariátrica favorece o controle de certas comorbidades, como o Diabetes Tipo II , e já pode ser observado no pós operatório recente de uma cirurgia bariátrica, independente da perda de peso.

    

        Apesar dos avanços da medicina e da cirurgia, complicações ou intercorrências poderão ocorrer, pois trata-se de uma cirurgia de grande porte, portanto é recomendado que seja realizado por uma equipe especializada e com experiência, além de que o paciente siga todas as instruções passadas pela equipe. 

       A obesidade inicialmente é de tratamento clínico e o tema será abordada em outra página. 

       A cirurgia bariátrica que está reservada para casos específicos, isoladamente não garante sucesso completo no controle da obesidade. Para bons resultados a longo prazo é necessário mudanças no estilo de vida e hábito alimentar, assim como acompanhamento e seguimento das orientações repassadas pelos profissionais envolvidos.

INDICAÇÕES DA CIRURGIA BARIÁTRICA

 

      As indicações do tratamento cirúrgico da obesidade estão elencadas na Resolução do CFM n° 2131/2015.

      São candidatos à Cirurgia Bariátrica os pacientes com Índice de Massa Corporal (IMC) superior a 40 kg/m2 ou aqueles entre 35 e 40 kg/m2 com doenças associadas (comorbidades) tais como:

   

  • Hipertensão arterial

  • Diabetes tipo 2

  • Dislipidemia

  • Doença coronariana, infarto

  • Cardiomiopatia dilatada, insuficiência cardíaca, cor pulmonale

  • Acidente vascular cerebral
  • Apneia do sono

  • Síndrome da hipoventilação, asma grave não controlada

  • Afecções ortopédicas (Hérnia de disco; artrose de joelho, quadril, etc)

  • Refluxo gastroesofageano com indicação cirúrgica

  • Colecistopatia calculosa, pancreatites agudas de repetição

  • Esteatose hepática

  • Incontinência urinária de esforço na mulher

  • Infertilidade masculina ou feminina

  • Disfunção erétil

  • Síndrome dos ovários policísticos

  • Veias varicosas e doença hemorroidária

  • Hipertensão intracraniana idiopática

  • Estigmatização social e depressão.

     

      É também recomendável o enquadramento nas condições abaixo:

  

  • Tratamento clínico prévio de pelo menos dois anos.

  • Idade: maiores de 18 anos.

  • Adolescentes entre 16 a 18 anos podem ser operados com concordância dos pais ou responsáveis legais, presença de pediatra na equipe multiprofissional, a consolidação das cartilagens das epífises de crescimentos dos punhos, com o risco/benefício muito bem analisado.

  • Pacientes acima de 65 anos poderão realizar a cirurgia com avaliação criteriosa do risco-benefício, expectativa de vida e benefícios do emagrecimento.

      Precauções

  

  • Compreensão por parte do paciente e familiares, dos riscos e mudanças de hábitos inerentes a uma cirurgia sobre o tubo digestivo e da necessidade de acompanhamento pós-operatório a longo prazo.

  • Ausência de dependência em relação ao álcool e drogas.

  • Ausência de quadros psicóticos ou demenciais graves.

TÉCNICAS CIRÚRGICAS  (mais comuns)

Banda Gástrica Ajustável

   

        Atualmente é uma técnica pouco utilizada. Trata-se de uma prótese de silicone que é colocada em torno da porção superior do estômago, que passa a ter a forma de uma ampulheta, ficando a câmara acima da banda bem pequena. O diâmetro interno da banda pode ser regulado no pós-operatório por injeção ou aspiração de líquido no reservatório situado no subcutâneo.

   

VANTAGENS: método reversível, pouco agressivo, permite ajustes individualizados no diâmetro da prótese. Sua retirada possibilita realizar outros procedimentos bariátricos, mínimas repercussões nutricionais. Não há secção e sutura do estômago. Baixa morbimortalidade operatória e retorno precoce às atividades habituais.

   

DESVANTAGENS: pode haver pouca perda de peso a longo prazo; exige estrita cooperação do paciente em seguir as orientações dietoterápicas; riscos inerentes ao uso permanente de corpo estranho; inadequada para alguns pacientes, comedores de doce, portadores de esofagite de refluxo e hérnia hiatal volumosa; possibilidade de ocorrência de complicações a longo prazo, como migração intragástrica da banda, deslizamento da banda e complicações com o reservatório localizado na parede abdominal. Os resultados pobres e o alto índice de reoperação deixam a indicação desta técnica como exceção.

Bypass Gástrico

 

        O "Bypass Gástrico" ou "Gastroplastia em Y de Roux" possivelmente é a cirurgia bariátrica mais realizada mundialmente.

        É uma técnica mista, ou seja, tem um componente restritivo (significativo) e disabsortivo (leve)

        Essa cirurgia, além da restrição mecânica (provocada pela redução gástrica) e da leve disabsorção (causada pelo desvio intestinal), promove alterações hormonais no tubo digestivo, interferindo de forma positiva na regulação da fome e a saciedade, bem como no controle do Diabetes tipo II.

 

VANTAGENS: perda de peso adequada e duradoura, com baixo índice de insucesso. Trata também a doença do refluxo. Baixa incidência de complicações graves a longo prazo. São potencialmente reversíveis, embora com dificuldade técnica. Apresentam bons resultados em termos de melhoria da qualidade de vida e doenças associadas, especialmente o Diabetes tipo II.

 

DESVANTAGENS: tecnicamente um pouco complexa; o estômago excluído (desviado) e duodeno ficam inacessíveis para exame endoscópico habitual, portanto papila e via biliar com acesso endoscópico prejudicado; passíveis de complicações como deiscência de suturas, maior risco de obstrução intestinal, especialmente por hérnia interna; maiores chances de deficiências proteicas e minerais (anemia) do que as cirurgias restritivas. 

Bypass Gástrico
 
 

Gastrectomia Vertical (Sleeve)

   

        É um dos novos procedimentos que vem ganhando popularidade mundial com bons resultados em vários centros. Atualmente é a técnica bariátrica mais realizada em vários países, inclusive nos Estados Unidos.

        Trata-se de uma cirurgia restritiva que resseca cerca de 70 a 80% do estômago, deixando uma porção remanescente com formato tubular similar a banana. 

        Também promove alterações hormonais, como a redução da Grelina.

   

VANTAGENS: não deixa estômago excluso e não exclui o duodeno do trânsito alimentar, portanto não interfere com o sítio de absorção de ferro, cálcio, zinco e vitaminas do complexo B. Pode ser transformada, em caso de insucesso, em outro procedimento com algum componente disabsortivo como o bypass gástrico ou a derivação bilio-pancreática com duodenal switch. Permite acesso às vias biliar e pancreática por métodos endoscópicos habituais.

   

DESVANTAGENS: método irreversível que pode produzir complicações de alta gravidade e difícil tratamento, como a fístula junto a ângulo de Hiss (esôfago-gástrico), porém em baixa incidência; existem dados que demonstram perda de peso aceitável em longo prazo, melhor que a banda gástrica ajustável, porém menor que outros procedimentos derivativos.

Sleeve j.jpg
 

Duodenal Switch

 

        É uma técnica mista, ou seja, tem um componente restritivo e disabsortivo, com predomínio do último

        Essa cirurgia, além de uma restrição moderada na ingestão alimentar (pela redução gástrica) apresenta também um alto componente disabsortivo provocado por secção do duodeno e um desvio intestinal significativo. 

        Ocorrem significativas alterações hormonais do tubo digestivo, com efeitos benéficos adicionais sobre o controle ou reversão das comorbidezes metabólicas, em especial sobre o diabetes tipo 2 e a dislipidemia.

 

VANTAGENS: são muito eficazes em relação à perda de peso e manutenção a longo prazo. Há menor restrição da ingestão alimentar. Não há estômago desviado. O reservatório gástrico é completamente acessível aos métodos de investigação radiológica e endoscópica.

 

DESVANTAGENS: maior risco de complicações nutricionais e metabólicas de controle mais complexo, tais como deficiência de vitaminas lipossolúveis, deficiência de vitamina B12, cálcio, e ferro; desmineralização óssea; aumento do número de evacuações diárias, com fezes e flatos muito fétidos.

 

Bypass Gástrico x Sleeve (comparação)

 

Bypass Gástrico

 

Cirurgia mista com predomínio da restrição 

 

- Redução significativa do reservatório gástrico (± 30 a 50ml).

   

- Não há ressecção do estômago, apenas divisão do mesmo. A parte desviada (maior) é preservada.

    

- A porção do estômago desviada não recebe mais alimentos e fica inacessível ao exame de endoscopia habitual. O duodeno também fica inacessível ao exame endoscópico.

    

- Há um pequeno desvio intestinal: o alimento não percorre o duodeno e o jejuno proximal. Este desvio favorece alterações hormonais e vantagem metabólica no controle de certas comorbidades, entretanto, provoca certo prejuízo na absorção de nutrientes não calóricos (ferro, cálcio, etc). 

    

- Inclui duas anastomoses (emendas): uma entre o estômago e o intestino, e outra entre o próprio intestino.

    

- Perda de peso adequada e duradoura, com baixo índice de insucesso. Trata também de forma eficaz a doença do refluxo severa.

    

- Apresentam taxas aceitáveis de complicações a longo prazo.

    

- São potencialmente reversíveis, embora com dificuldade técnica.

    

- Apresentam bons resultados em termos de melhoria da qualidade de vida e doenças associadas.  

    

- Apresenta maior efeito metabólico independente da perda de peso. Ocorrem modificações funcionais e hormonais do tubo digestivo, com efeitos benéficos adicionais sobre o controle ou reversão das comorbidades metabólicas, em especial sobre o diabetes tipo 2.

 

DESVANTAGENS:

    

- Acesso limitado ao estômago excluído e ao duodeno para métodos radiológicos e endoscópicos;

    

- Passíveis de complicações como deiscência de suturas;

    

- Maior risco de obstrução intestinal especialmente por hérnia interna.

    

- Maiores chances de deficiências nutricionais (proteicas, minerais e vitamínicas) do que as cirurgias restritivas. Portanto maior índice de anemia e deficiência de cálcio (osteopenia e osteoporose precoce), hipovitaminose B12, etc.

Gastrectomia Vertical (Sleeve)

Procedimento restritivo

- Ressecção de aprox. 70 a 80% do estômago. Estômago remanescente fica com ± 150ml.

    

- Não existe porção do estômago desviada ou inacessível a exame endoscópico.

    

- Irreversível, porém dificilmente haveria algum motivo para suposta reversão, uma vez que não prejudica a absorção de nutrientes.

     

- Não incluiu anastomoses ou desvios do trânsito alimentar.

    

- Redução da produção de Grelina (hormônio que contribui para fome e dificulta o emagrecimento).

    

- Preserva mais a fisiologia digestiva (o alimento percorre o caminho normal no intestino sem desvios).

    

- Como não há desvio intestinal, há pouco prejuízo na absorção de nutrientes não calóricos (ferro, cálcio, zinco, vitaminas, etc).  Nenhuma porção intestinal é desviada do trânsito alimentar, inclusive o duodeno, região nobre e importante na digestão e absorção de nutrientes não calóricos.

     

- Permite acesso às vias biliar e pancreática pelos métodos endoscópicos habituais (Exemplo em situações de cálculo na via biliar pode ser realizado normalmente uma abordagem endoscópica da papila, evitando uma cirurgia de maior porte).

    

- Em caso de insucesso (pouca perda de peso), pode ser facilmente convertida num procedimento misto como o bypass gástrico ou duodenal switch.

   

- Também contribui para o controle de certas comorbidades como o Diabetes tipo 2, porém de forma menos eficaz que o Bypass Gástrico.

 

DESVANTAGENS

    

- Método irreversível (apesar de haver pouco motivos para uma suposta reversão).

    

- Apesar da aparente simplicidade da técnica, deve ser realizada apenas por equipes bem preparadas ou experientes em cirurgia bariátrica, pois pode ocorrer complicações de alta gravidade e por vezes de difícil tratamento, como a fístula digestiva junto a ângulo de Hiss.

    

- Perda de peso a longo prazo é muito variável e pouco satisfatória em alguns serviços.

    

- Não recomendável em pacientes com doença do refluxo severa. 

Gastrectomia Vertical