CIRURGIA BARIÁTRICA
Cirurgia Bariátrica é o nome dado às intervenções realizadas no aparelho digestivo com o objetivo de promover a redução do peso corporal, e está indicada para os portadores de obesidade de grandes proporções.
Esta cirurgia não envolve a remoção de tecido adiposo por sucção (lipoaspiração) ou excisão. A Cirurgia Bariátrica consiste em reduzir o reservatório gástrico e/ou a absorção intestinal, ou seja, na promoção da restrição alimentar e/ou disabsorção (ex: desvio intestinal).
Estes dois mecanismos da Cirurgia Bariátrica, ou seja, a restrição alimentar (redução do reservatório gástrico) e diminuição da absorção (por meio de desvio intestinal) podem ser empregados de forma isolada ou combinada, dependendo da técnica.
Entretanto, com os conhecimentos atuais, sabe-se que o efeito da cirurgia bariátrica é mais amplo e complexo, já que a cirurgia promove alterações hormonais diversas, influenciando de forma benéfica no metabolismo, assim como no controle da fome e da saciedade. Estas alterações hormonais variam de intensidade conforme a técnica empregada.
Este efeito metabólico da cirurgia bariátrica favorece o controle de certas comorbidades, como o Diabetes Tipo II, e já pode ser observado no pós-operatório recente de uma cirurgia bariátrica, independente da perda de peso.
Apesar dos avanços da medicina e da cirurgia, complicações ou intercorrências poderão ocorrer, pois trata-se de uma cirurgia de grande porte, portanto é importante que seja realizada por uma equipe especializada e experiente, e que o paciente siga todas as instruções passadas pela equipe.
A obesidade inicialmente é de tratamento clínico e o tema será abordada em outra página.
A cirurgia bariátrica que está reservada para casos específicos, isoladamente não garante sucesso completo no controle da obesidade. Para bons resultados a longo prazo é necessário mudanças no estilo de vida e hábito alimentar, assim como acompanhamento e seguimento das orientações repassadas pelos profissionais envolvidos.
INDICAÇÕES DA CIRURGIA BARIÁTRICA
As indicações do tratamento cirúrgico da obesidade estão elencadas na Resolução do CFM n° 2131/2015.
São candidatos à Cirurgia Bariátrica os pacientes com Índice de Massa Corporal (IMC) superior a 40 kg/m2 ou aqueles entre 35 e 40 kg/m2 com doenças associadas (comorbidades) tais como:
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Hipertensão arterial
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Diabetes tipo 2
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Dislipidemia
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Doença coronariana, infarto
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Cardiomiopatia dilatada, insuficiência cardíaca, cor pulmonale
- Acidente vascular cerebral
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Apneia do sono
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Síndrome da hipoventilação, asma grave não controlada
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Afecções ortopédicas (Hérnia de disco; artrose de joelho, quadril, etc)
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Refluxo gastroesofageano com indicação cirúrgica
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Colecistopatia calculosa, pancreatites agudas de repetição
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Esteatose hepática
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Incontinência urinária de esforço na mulher
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Infertilidade masculina ou feminina
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Disfunção erétil
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Síndrome dos ovários policísticos
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Veias varicosas e doença hemorroidária
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Hipertensão intracraniana idiopática
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Estigmatização social e depressão.
É também recomendável o enquadramento nas condições abaixo:
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Tratamento clínico prévio de pelo menos dois anos.
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Idade: maiores de 18 anos.
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Adolescentes entre 16 a 18 anos podem ser operados com concordância dos pais ou responsáveis legais, presença de pediatra na equipe multiprofissional, a consolidação das cartilagens das epífises de crescimentos dos punhos, com o risco/benefício muito bem analisado.
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Pacientes acima de 65 anos poderão realizar a cirurgia com avaliação criteriosa do risco-benefício, expectativa de vida e benefícios do emagrecimento.
Precauções
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Compreensão por parte do paciente e familiares, dos riscos e mudanças de hábitos inerentes a uma cirurgia sobre o tubo digestivo e da necessidade de acompanhamento pós-operatório a longo prazo.
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Ausência de dependência em relação ao álcool e drogas.
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Ausência de quadros psicóticos ou demenciais graves.
TÉCNICAS CIRÚRGICAS (mais comuns)
Banda Gástrica Ajustável
Atualmente é uma técnica pouco utilizada. Trata-se de uma prótese de silicone que é colocada em torno da porção superior do estômago, que passa a ter a forma de uma ampulheta, ficando a câmara acima da banda bem pequena. O diâmetro interno da banda pode ser regulado no pós-operatório por injeção ou aspiração de líquido no reservatório situado no subcutâneo.
VANTAGENS: método reversível, pouco agressivo, permite ajustes individualizados no diâmetro da prótese. Sua retirada possibilita realizar outros procedimentos bariátricos, mínimas repercussões nutricionais. Não há secção e sutura do estômago. Baixa morbimortalidade operatória e retorno precoce às atividades habituais.
DESVANTAGENS: pode haver pouca perda de peso a longo prazo; exige estrita cooperação do paciente em seguir as orientações dietoterápicas; riscos inerentes ao uso permanente de corpo estranho; inadequada para alguns pacientes, comedores de doce, portadores de esofagite de refluxo e hérnia hiatal volumosa; possibilidade de ocorrência de complicações a longo prazo, como migração intragástrica da banda, deslizamento da banda e complicações com o reservatório localizado na parede abdominal. Os resultados pobres e o alto índice de reoperação deixam a indicação desta técnica como exceção.
Bypass Gástrico
O "Bypass Gástrico" ou "Gastroplastia em Y de Roux" possivelmente é a cirurgia bariátrica mais realizada mundialmente.
É uma técnica mista, ou seja, tem um componente restritivo (significativo) e disabsortivo (leve).
Essa cirurgia, além da restrição mecânica (provocada pela redução gástrica) e da leve disabsorção (causada pelo desvio intestinal), promove alterações hormonais no tubo digestivo, interferindo de forma positiva na regulação da fome e a saciedade, bem como no controle do Diabetes tipo II.
VANTAGENS: perda de peso adequada e duradoura, com baixo índice de insucesso. Controla bem a doença do refluxo. Baixa incidência de complicações graves a longo prazo. São potencialmente reversíveis, embora com dificuldade técnica. Apresentam bons resultados em termos de melhoria da qualidade de vida e doenças associadas, especialmente o Diabetes tipo II.
DESVANTAGENS: tecnicamente um pouco complexa; o estômago excluído (desviado) e duodeno ficam inacessíveis para exame endoscópico habitual, portanto papila e via biliar tem acesso endoscópico prejudicado em caso de necessidade; passíveis de complicações como deiscência de suturas, maior risco de obstrução intestinal, especialmente por hérnias internas; maiores chances de deficiências proteicas e minerais (anemia) do que as cirurgias restritivas.
Gastrectomia Vertical (Sleeve)
É um dos novos procedimentos que vem ganhando popularidade mundial com bons resultados em vários centros. Atualmente é a técnica bariátrica mais realizada em vários países, inclusive nos Estados Unidos.
Trata-se de uma cirurgia restritiva que remove cerca de 70 a 80% do estômago, deixando uma porção remanescente com formato tubular similar a banana.
Também promove alterações hormonais, como a redução da Grelina.
VANTAGENS: não deixa porção de estômago excluso e não exclui o duodeno e outra porção do intestino do trânsito alimentar, portanto menor prejuízo na absorção de vitaminas e minerais.
Em caso de insucesso ou reganho de peso futuro, pode ser transformada em outro procedimento com algum componente disabsortivo como o bypass gástrico ou a derivação bilio-pancreática com duodenal switch. Permite acesso às vias biliar e pancreática por métodos endoscópicos habituais.
DESVANTAGENS: método irreversível (apesar que raramente haveria motivo para reversão). Pode em tese produzir complicações de alta gravidade e difícil tratamento, como a fístula junto ao ângulo de Hiss (esôfago-gástrico), porém este evento atualmente é raro em equipes experientes. Apesar de apresentar perda de peso aceitável em longo prazo, muito melhor que a banda gástrica ajustável, o resultado geralmente é menor comparado a o outros procedimentos derivativos, e o reganho de peso pode acontecer como em qualquer técnica.
Duodenal Switch
É uma técnica mista, ou seja, tem um componente restritivo e disabsortivo, com predomínio do último. É uma derivação bileopancreática.
Essa cirurgia, além de uma restrição moderada na ingestão alimentar (pela redução gástrica) apresenta também um alto componente disabsortivo provocado por um desvio intestinal significativo e secção do duodeno.
Ocorrem importantes alterações hormonais do tubo digestivo, com efeitos benéficos adicionais sobre o controle ou reversão das comorbidezes metabólicas, em especial sobre o diabetes tipo 2 e a dislipidemia.
VANTAGENS: são muito eficazes em relação à perda de peso e manutenção a longo prazo. Há menor restrição da ingestão alimentar. Não há estômago desviado. O reservatório gástrico é completamente acessível aos métodos de investigação radiológica e endoscópica.
DESVANTAGENS: maior risco de deficiências nutricionais graves, as vezes de difícil controle clínico. Destacamos a deficiência de vitaminas lipossolúveis, deficiências de vitamina B12, cálcio e ferro; desmineralização óssea, hipoalbuminemia. Aumento do número de evacuações diárias, com fezes e flatos muito fétidos.
Scopinaro
Também é uma derivação bileo pancreática, como a técnica Duodenal Switch. Tem pequeno grau de restrição e alto grau de disabsorção.
Na cirurgia clássica é realizada uma secção gástrica horizontal com remoção da parte distal do estômago (gastrectomia parcial). Existe uma opção de septação gástrica com preservação gástrica distal.
Nesta técnica também ocorrem significativas alterações hormonais do tubo digestivo, com efeitos benéficos adicionais sobre o controle ou reversão das comorbidades metabólicas, em especial sobre o diabetes tipo 2 e a dislipidemia. Mas os efeitos adversos e risco de desnutrição são maiores.
VANTAGENS: são muito eficazes em relação à perda de peso e manutenção a longo prazo. Há menor restrição da ingestão alimentar. Não há estômago desviado. O reservatório gástrico é completamente acessível aos métodos de investigação radiológica e endoscópica.
DESVANTAGENS: maior risco de deficiências nutricionais graves, as vezes de difícil controle clínico. Destacamos a deficiência de vitaminas lipossolúveis, deficiências de vitamina B12, cálcio e ferro; desmineralização óssea, hipoalbuminemia. Aumento do número de evacuações diárias, com fezes e flatos muito fétidos.
Bypass Gástrico x Sleeve (comparação)
Bypass Gástrico
Cirurgia mista com predomínio da restrição
- Redução significativa do reservatório gástrico (± 30 a 50ml).
- Não há ressecção do estômago, apenas divisão do mesmo. A parte desviada (maior) é preservada.
- A porção do estômago desviada não recebe mais alimentos e fica inacessível ao exame de endoscopia habitual. O duodeno também fica inacessível ao exame endoscópico.
- Há um pequeno desvio intestinal: o alimento não percorre o duodeno e o jejuno proximal. Este desvio favorece alterações hormonais e vantagem metabólica no controle de certas comorbidades, entretanto, provoca certo prejuízo na absorção de nutrientes não calóricos (ferro, cálcio, etc).
- Inclui duas anastomoses (emendas): uma entre o estômago e o intestino, e outra entre o próprio intestino.
- Perda de peso adequada e duradoura, com baixo índice de insucesso. Trata também de forma eficaz a doença do refluxo severa.
- Apresentam taxas aceitáveis de complicações a longo prazo.
- São potencialmente reversíveis, embora com dificuldade técnica.
- Apresentam bons resultados em termos de melhoria da qualidade de vida e doenças associadas.
- Apresenta maior efeito metabólico independente da perda de peso. Ocorrem modificações funcionais e hormonais do tubo digestivo, com efeitos benéficos adicionais sobre o controle ou reversão das comorbidades metabólicas, em especial sobre o diabetes tipo 2.
DESVANTAGENS:
- Acesso limitado ao estômago excluído e ao duodeno para métodos radiológicos e endoscópicos;
- Passíveis de complicações como deiscência de suturas;
- Maior risco de obstrução intestinal especialmente por hérnia interna.
- Maiores chances de deficiências nutricionais (proteicas, minerais e vitamínicas) do que as cirurgias restritivas. Portanto maior índice de anemia e deficiência de cálcio (osteopenia e osteoporose precoce), hipovitaminose B12, etc.
Gastrectomia Vertical (Sleeve)
Procedimento restritivo
- Ressecção de aprox. 70 a 80% do estômago. Estômago remanescente fica com ± 150ml.
- Não existe porção do estômago desviada ou inacessível a exame endoscópico.
- Irreversível, porém dificilmente haveria algum motivo para suposta reversão, uma vez que não prejudica a absorção de nutrientes.
- Não incluiu anastomoses ou desvios do trânsito alimentar.
- Redução da produção de Grelina (hormônio que contribui para fome e dificulta o emagrecimento).
- Preserva mais a fisiologia digestiva (o alimento percorre o caminho normal no intestino sem desvios).
- Como não há desvio intestinal, há pouco prejuízo na absorção de nutrientes não calóricos (ferro, cálcio, zinco, vitaminas, etc). Nenhuma porção intestinal é desviada do trânsito alimentar, inclusive o duodeno, região nobre e importante na digestão e absorção de nutrientes não calóricos.
- Permite acesso às vias biliar e pancreática pelos métodos endoscópicos habituais (Exemplo em situações de cálculo na via biliar pode ser realizado normalmente uma abordagem endoscópica da papila, evitando uma cirurgia de maior porte).
- Em caso de insucesso (pouca perda de peso), pode ser facilmente convertida num procedimento misto como o bypass gástrico ou duodenal switch.
- Também contribui para o controle de certas comorbidades como o Diabetes tipo 2, porém de forma menos eficaz que o Bypass Gástrico.
DESVANTAGENS
- Método irreversível (apesar de haver pouco motivo para uma suposta reversão).
- Apesar da aparente simplicidade da técnica, deve ser realizada apenas por equipes bem preparadas ou experientes em cirurgia bariátrica, pois pode ocorrer complicações de alta gravidade e por vezes de difícil tratamento, como a fístula digestiva junto a ângulo de Hiss.
- Perda de peso a longo prazo é muito variável e pouco satisfatória em alguns serviços.
- Não recomendável em pacientes com doença do refluxo severa.
